ΕΠΣ Σάμου: Σχολή Διαιτησίας Ποδοσφαίρου στη Σάμο

ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

 Το Δ.Σ. της ΕΠΣ Σάμου, προκειμένου να διαπιστώσει την ύπαρξη ενδιαφέροντος και να προγραμματίσει ανάλογα τη διοργάνωση Σχολής Διαιτησίας Ποδοσφαίρου στη Σάμο  με σκοπό την ανάδειξη νέων Διαιτητών Ποδοσφαίρου

ΚΑΛΕΙ

κάθε ενδιαφερόμενο να υποβάλει στο Γραφείο της ΕΠΣ συμπληρωμένη τη Δήλωση που συνοδεύει την παρούσα.   

  Η προθεσμία υποβολής δηλώσεων  ορίσθηκε μέχρι 16/08/2013.   
        
              ΣΥΝ: Δήλωση  Συμμετοχής

Σάμος : 11/7/2013

Για το Διοικητικό Συμβούλιο

Ο Πρόεδρος		Ο Γενικός Γραμματέας
ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΒΑΚΑΛΗΣ		ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΥΔΑΣ

 

ΔΗΛΩΣΗ

Συμμετοχής στη Σχολή Διαιτησίας της ΕΠΣ Σάμου

ΠΡΟΣ: EΠΣ Σάμου

Δηλώνω με την παρούσα ότι επιθυμώ να συμμετάσχω στη Σχολή Διαιτησίας Ποδοσφαίρου που πρόκειται να διοργανώσετε στη Σάμο, για ανάδειξη νέων Διαιτητών Ποδοσφαίρου.

                                               Σάμος……………/2013

                                                        Ο Δηλών 

 

                                                    ………………….

                                                     (υπογραφή )

Ατομικά Στοιχεία  Δηλούντος

Όνομα : …………………………

Επώνυμο :……………………….

Όνομα Πατέρα:………………….

Ημ/νία Γέννησης :……………….

Τόπος κατοικίας:………………...

Τηλέφωνο:……………………….(σταθερό)

Τηλέφωνο:……………………….(κινητό)